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  • 投保单和保险单,以谁为准
    发布日期:2015-12-04 15:12:00    发布人: 本站编辑    来源: 本站   浏览量:

    投保单和保险单,以谁为准

        案情简介:原告某卫生院诉称:2009年9月21日,原告与被告某保险公司签订为期一年的医疗责任保险合同,约定医疗责任每人基准赔偿限额为20万元,法律费用赔偿限额为2万元。2010年5月10日,原告因医疗过错致受害人曹某死亡,经县人民法院判决由原告赔偿了受害人家属各项费用226 010.00元,并由原告承担了该案的诉讼费和鉴定费8608.00元。在该案的诉讼过程中原告还支付了律师代理费2万元。2013年2月4日,原告根据保险合同的约定向被告申请索赔22万元,并向被告交齐了全部索赔资料,但直到2013年底,被告才向原告支付赔偿金94 682.00元。请求判令被告支付剩余保险赔偿款125 318.00元。

        被告某保险公司辩称:原告主张医疗责任赔偿限额为20万元、医疗费用限额为2万元不属实,应为医疗责任赔偿限额10万元、法律费用赔偿限额1万元,保单上限额20万元、法律费用限额2万元系打印错误,由于原告申请投保的投保单上赔偿限额为10万元、法律费用限额1万元,故应以该投保单的赔偿限额为准,被告方已足额赔偿了原告损失,请求依法驳回原告的诉讼请求。

        一审法院判决:法院审理认为:本案争议的焦点在于原告投保医疗责任保险的医疗责任赔偿限额为每人基准赔偿限额10万元还是20万元,法律费用赔偿限额为每次事故赔偿限额 1万元还是2万元,以及对被保险人的赔偿责任是先扣除免赔额(率)后在限额内进行理赔还是在限额内扣除免赔额(率)的问题。由于被告提交的2009年10 月20日的投保单,与其2009年9月21日出具给原告的保险单的时间相矛盾,投保单的时间滞后于保险单的时间,被告又没能作出合理解释,且被告方也承认 “保险赔款协商意见书”就是由原告在空白文书上盖章后由被告填写,本院有理由相信原告关于2009年10月20日所形成的投保单也系原告在空白投保单上加盖公章后由被告填写的说法成立,因此,投保单并非原告向被告投保时的真实意思表示;即使能够代表原告向被告申请投保的真实意思,但投保单上被告并未作出相应意思表示,因此投保单并非投保人与保险人所形成的合同,其仅系原告向被告发出的投保的单方意思表示,因而系原告发出的要约,后被告向原告作出承诺(出具给原告保险单),原告对保险单的内容未提出异议,应视为双方已就合同内容的变更协商一致,保险单的内容已构成对保险合同的变更。

        根据被告提交的《医疗责任保险条款》第二十九条、第三十条的规定,应当理解为医疗责任赔偿限额是先扣除免赔部分后,保险人在医疗责任赔偿限额内进行赔付,法律费用赔偿限额以实际发生的费用金额为准,超出限额的部分不予赔付。

        原告向受害人曹某的家属承担的赔偿责任(支付的各项赔偿费用)为226 010.16元,其中所包含的1万元精神损害抚慰金没有超过保险单关于“精神损害每次赔偿限额为医疗责任每次赔偿限额的30%。”的约定。保险单关于医疗责任赔偿限额“免赔额(率):每人赔偿金额的5%或1000元,两者以高者为准。”故原告向受害人赔偿的22 010.16元扣除5%的免赔率后为214 709.50元,因该数额超出了医疗责任赔偿限额20万元,故被告只应在20万元的医疗责任限额内向原告理赔。法律费用因原告承担了法院诉讼费、鉴定费 8608元和律师费2万元,其总额超过了法律费用的限额,对超出限额的部分,被告不应赔付。

        综上所述,原告主张被告应在保险责任限额内足额支付原告赔偿金22万元的诉讼请求符合合同约定和法律规定,本院对原告的诉讼请求予以支持。扣除被告已经向原告支付的94 682.00元保险赔付金后,被告还应当向原告补充承担医疗责任和法律费用限额保险金125 318.00元。

        二审法院判决:法院经审理认为:《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十四条(一)项所规定“投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的,以投保单为准”的适用前提系投保人或受益人对保险单或者其他保险凭证的内容不予认可的情形。本案保险合同的保险单送达给了投保人后,该投保人未提出异议,认可保险单载明的内容。故本案不能适用前述司法解释,当然也未违反该司法解释的规定,上诉理由不能成立,应予驳回。

        (本文有删减)

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